Cárie Dentária
A cárie dentária é uma doença multifatorial,
sacarose-dependente (açúcar-dependente), que se desenvolve a partir de um
processo dinâmico e lento, sendo produto direto
da variação contínua do pH, que
por sua vez desencadeia o mecanismo de desmineralização e remineralização da
estrutura dentária de forma desiquilibrada.
Vale ressaltar, que o seu desenvolvimento requer um
hospedeiro susceptível, uma microbiota específica e uma dieta cariogênica e
interagindo em condições críticas, por um determinado período de tempo.
As características ideais de um método de diagnóstico da
cárie são as seguintes: ser confiável, preciso e seguro, capaz de influenciar a
escolha do tratamento a ser executado, possuir um baixo custo, ser de fácil
utilização diária e aplicável a todos os sítios dentários, diferenciar lesões
reversíveis de irreversíveis, superar qualquer risco associado ao seu uso, ser
capaz de identificar as lesões incipientes, possibilitar uma melhor
reprodutibilidade e evitar a grande variação individual, facilitar o
treinamento e calibração dos examinadores, ser acessível e confortável ao
paciente. Entretanto um método que reúna todas essas almejadas características
não existe, de maneira que deve-se selecionar os meios mais apropriados para
cada situação.
Em seu estágio inicial, a lesão de cárie denomina-se de
mancha branca e pode apresentar-se nas formas ativa/aguda ou intativa/crônica. Quando
em atividade também conhecida como lesão cariosa incipiente, que assume forma
branca opaca e rugosa. Neste estágio, a doença possui natureza reversível,
sendo fundamental um diagnóstico precoce e preciso. Deste modo, com a melhora da higiene bucal,
alteração da dieta e/ou terapêutica com flúor pode se tornar inativa ou crônica
caracterizando-se por uma superfície de esmalte brilhante lisa ou polida.
Os critérios utilizados para a identificação das lesões de
cárie inativa e ativa em dentina são os de Miller (1959), que descreve que na
lesão ativa a cor da camada superficial é de pigmentação clara com consistência
macia, friável (quebrável), massa necrótica; normalmente é sensível ao frio, a
doces e a ácidos; o progresso é rápido, geralmente expõe a polpa; o tipo de
dentina sob a camada superficial é sensível, descalcificada. Já a lesão inativa
possui pigmentação escura, consistência
dura e até mesmo ebúrnea (marfim), seu progresso é lento, intermitente e a
dentina subjacente é assintomática, esclerótica e pigmentada.
Frequentemente, a lesão cariosa ativa ao atingir a dentina
vem acompanhada de mancha branca ativa nos bordos e rápida progressão. Esta
lesão deve receber atenção clínica imediata, de modo que o tecido infectado,
mais amolecido, seja removido e a restauração realizada com o objetivo de
impedir a progressão da lesão e converter a sua atividade de aguda para lesão
menos progressiva (crônica), devendo-se evitar a remoção excessiva do tecido
dentinário. Desta forma, o tratamento de uma lesão inativa, consiste no
acompanhamento da lesão, ou ainda, na curetagem superficial sem a remoção do
tecido escurecido e restauração.
Métodos tradicionais
de Diagnóstico da Cárie Dentária
Os métodos mais utilizados pelos CD no diagnósticos das
lesões de cárie são os exames visual e tátil, tanto por sua facilidade, como
pela sua falta de familiarização com os métodos alternativos. Em seguida, vem a
radiografia interproximal e a separação temporária dos dentes com recursos
auxiliares ao diagnóstico de lesões de cárie.
Inspeção Visual:
Este método baseia-se no registro de mudanças de coloração e configuração
anatômica da superfície examinada, permitindo, com o auxílio do exame tátil, a
diferenciação entre lesões ativas e inativas. Contudo, a técnica visual é pouco
sensível e incapaz de revelar pequenas lesões proximais, devido ao fato de a visualização
desta superfície ser impossibilitada pelo contato anatômico dos dentes
adjacentes. Embora, seja possível a observação de uma sombra azul/cinza na
superfície oclusal ou no bordo marginal, indicando a presença de uma lesão
proximal e/ou oclusal envolvendo dentina.
Para uma boa visualização clínica das lesões é de
fundamental importância superfícies dentárias limpas, secas e bem iluminadas.
Aspectos como textura, brilho e coloração das lesões são características
relevantes para a diferenciação das lesões ativas e inativas.
Em relação as superfícies dentárias livres, a inspeção
visual é o método que oferece melhores resultados, pelo fato de, muitas vezes,
se tratar de áreas acessíveis à observação clínica, permitindo a fácil
visualização de manchas brancas (cárie em estágio inicial).
Corante:
Correspondem a recursos utilizados por CD, para auxiliar a remoção do
tecido cariado a ser removido. No entanto, estudos demonstraram que os corantes
não são eficientes na diferenciação de dentina infectada (deve ser removida) e
afetada (não deve ser removida), podendo corar tecido dentário hígido.
Sondagem:
Durante muito tempo, o sinal tátil de resistência ao se retirar a sonda
exploradora era considerado como sinônimo de presença de cárie. Contudo, este
procedimento não é mais aconselhável, pois a própria morfologia da superfície
oclusal pode reter a sonda, e não devido à presença de cárie, ademais pode
fraturar esmalte desmineralizado, favorecer a progressão da doença e transmitir
as bactérias de um sítio ao outro.
O uso da sonda exploradora no método visual-tátil de
detecção de cárie mostrou-se desaconselhável por ser um procedimento invasivo e
transmite microorganismos cariogênicos a outros dentes da cavidade oral.
Quando utilizada, a sonda deve possuir a ponta romba e ser
manuseada sem pressão, objetivando a remoção do biofilme superficialmente ao
tecido dentário de modo a viabilizar o diagnóstico visual e/ou para tatear o
contorno e fundo das cavidades presentes avaliando a possível condição e
extensão da lesão.
Radiografia Interproximal:
Em se tratando de lesões cariosas em áreas de difícil acesso, como em
superfícies proximais e dentes posteriores, o método tátil-visual apresenta
limitações sendo necessário o auxílio da imagem radiográfica, principalmente a
radiografia interproximal.
Constituindo este, o método auxiliar de maior fidedignidade para o diagnóstico
da cárie proximal, lesões oclusais ocultas, cavidades subgengivais, além de
permitir o acompanhamento da progressão da cárie. Mas para um correto
diagnóstico, a técnica radiográfica deve ser respeitada, assim como a avaliação
da radiografia deverá ter o auxílio de uma boa iluminação, a fim de evitar
erros na produção e interpretação da imagem, respectivamente.
Todavia, a radiografia interproximal apresenta baixa
sensibilidade para detecção da cárie proximal e oclusal incipientes, uma vez
que se faz necessário a perda de certa quantidade de minerais para que a
detecção seja possível, logo, percebe-se que as radiografias subestimam a
extensão da desmineralização.
O método radiográfico também não é recomendado para
diagnóstico de cárie em superfícies livres, por um erro no direcionamento do
feixe durante a tomada radiográfica poderá gerar sobreposição de imagens,
simulando lesões em dentina.
Separação Dentária:
Trata-se de uma técnica desenvolvida no século XIX, inicialmente realizada
por meio de vários aparelhos que produziam o afastamento imediato, todavia a
agressão aos tecidos periodontais fez com que paulatinamente fosse sendo
substituído por meios de afastamento mediato com os elásticos ortodôntico em
que se necessita consulta adicional para visualizar bem a interproximal.
É um método tradicional, bastante conservador, simples,
barato e eficiente para o diagnóstico de lesões proximais. Utiliza borrachas ou
elásticos ortodônticos, porém requer uma consulta adicional quando se necessita
maior afastamento podendo gerar algum desconforto ou exacerbar uma inflamação
gengival. Esta alternativa permite uma visualização direta das superfícies
afastadas, e consequentemente, a diferenciação de lesões com ou sem cavidade,
determinação do seu padrão de atividade e de sua extensão.
Métodos alternativos
de Diagnóstico da Cárie Dentária
Dentre as alternativas modernas, encontramos a radiografia
digital, o medidor de resistência elétrica, o laser fluorescente e o
transiluminador por fibra óptica.
Radiografia Digital:
A radiografia digital permite um melhor monitoramento de lesões proximais,
devido a programas de análise de imagens que permitem diagnóstico de mínimas
mudanças no padrão de mineralização da lesão cariosa.
Em um estudo realizado com professores universitários,
observou-se que os métodos radiográficos convencional e digitalizado, utilizados
juntamente com a inspeção visual (foto), não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes na determinação do plano de tratamento de lesões
cariosas oclusais. Deste modo, como a radiografia digitalizada envolve uma
tecnologia de alto custo para o profissional, a mesma pode ser substituída pela
radiografia convencional.
Laser de Diodo:
Um bom método auxiliar para o diagnóstico da cárie oclusal,
incluindo dentes
decíduos, é o sistema de fluorescência induzido pelo
laser diodo (DIAGNOdent -KaVo). Este sistema apresenta uma alta
sensibilidade, porém, baixa especificidade, devendo ser utilizado em conjunto
com outros métodos para uma correta decisão de tratamento. O sistema é
promissor no monitoramento e diagnóstico de lesões iniciais de cárie
dentária em associação ao
conhecimento dos critérios
de diagnóstico convencional,
possibilitando que estas lesões sejam detectadas em uma fase onde métodos
preventivos possam ser empregados para inativá-las. Este método também pode
ser indicado para detecção de
lesões de cáries ocultas,
aferição da total remoção de
tecido cariado em preparos cavitários e controle da recidiva em áreas adjacentes
de restaurações (ATTRILL, ASHLEY, 2001;
KOZLOWSKI; KOZLOWSKI JÚNIOR, 2001; ZANET et al., 2006; ZANIN et al., 2007).
Apesar da fluorescência
a laser representar
a grande tecnologia
no diagnóstico de lesão de cárie,
de forma geral, este método ainda
não é utilizado pelos clínicos no Brasil e no mundo, em função do custo,
desconhecimento por parte dos
profissionais, necessidade de
treinamento profissional e
conhecimentos apropriados. Além disso, faz-se necessário a realização de
mais pesquisas in vivo que forneçam dados precisos em relação ao que
realmente encontramos na clínica diariamente (SANTOS et al., 2003;
ZÁRATE-PEREIRA; ODA, 2000).
Transiluminação por fibra óptica
O FOTI (Fiber
optic Transilumination) baseia-se no fato de que a estrutura dentária amolecida
tem um índice de transmissão de luz mais baixo que o do esmalte sadio e,
portanto, a área da lesão é vista como uma mancha escura. Trata-se de um método
simples, confortável para o paciente e não invasivo, sendo indicado para o
diagnóstico da cárie em lesões em dentina, não apresentando bons resultados
para lesões incipientes.
Criado inicialmente para substituir a radiografia interproximal,
porém não identifica bem as lesões incipientes.
Medidor de resistência elétrica
(ECM)
O método de
resistência elétrica serve para diagnosticar lesões dentinárias, sendo mais
usado em superfícies oclusais. O ECM tem como principio o fato de que a
condutividade elétrica ocorre em função da porosidade e quantidade de água dos
tecidos, ou seja, quanto maior for a desmineralização, maior será a presença de
poros preenchidos por saliva, e maior será a condutividade elétrica encontrada
no esmalte afetado. Apresenta altos índices de sensibilidade, no entanto, seus
valores de especificidade são baixos.
