Candidíase Eritematosa( NEVILLE, 1998)
A infecção pela Candida albicans, um microrganismo fúngico semelhante à levedura, é chamada de candidose ou candidose. No passado, a doença era denominada monilíase, mas atualmente este termo deve ser eliminado, porque se deriva de um nome arcaico da Monilía albicans. Outros membros do gênero Candida, como a C tropicalis, C kruseii, C. parapsilosis e C guilliermondi, também podem ser encontrados intra-oralmente, mas só raramente causam doença. Assim como ocorre com muitos fungos patogênicos, a C albicans manifesta-se em duas formas, particularidade conhecida como dimorfísmo. Acredita-se que a forma de levedura dos microrganismos seja inócua, mas a de hifas, usualmente, esteja associada com invasão tecidual. A candidose é a infecção fúngica bucal mais comum no homem, podendo se apresentar com formas clínicas variáveis, o que, algumas vezes, faz com que o seu diagnóstico seja difícil. De fato, a C albicans pode ser um componente normal da microflora bucal, e 30 a 50% das pessoas simplesmente possuem o microrganismo em sua boca, sem evidência clínica de infecção. A evidência clínica ou não de infecção depende provavelmente de três fatores gerais; o estado imunológico do hospedeiro; o meio ambiente da mucosa bucal e a resistência da C. albicans. No passado, a candidose era considerada somente como uma infecção oportunista, afetando indivíduos debilitados por outra doença. Certamente, tais pacientes são uma grande porcentagem daqueles infectados pela Candida, mas hoje reconhecemos que a candidose bucal pode-se desenvolver em pessoas saudáveis. Como resultado desta interação complexa entre hospedeiro e microrganismo. a infecção por Candida pode variar de leve com envolvimento superficial da mucosa, observada na maioria dos pacientes, a fatal doença disseminada em pacientes gravemente imunodeprimidos.
Características Clínicas
A candidose da mucosa bucal pode-se apresentar de formas clínicas variadas. Muitos pacientes podem manifestar somente uma forma, embora alguns indivíduos apresentem-se com mais de urna forma de candidose bucal. Candidose Pseudomembranosa A candidose pseudomembranosa é a forma de infecção por C. albicans mais bem reconhecida. Também conhecida como "sapinho", a candidose pseudornembranosa é caracterizada pelo aparecimento de uma placa branca, aderente na mucosa bucal, que lembra queijo cottage ou leite coagulado. As placas brancas são compostas por uma massa de hifas emaranhadas, leveduras, células epiteliais descamadas e fragmentos de tecido necrótico. Estas placas podem ser removidas pela raspagem com um abaixador de língua ou pela fricção com uma compressa de gaze seca. A mucosa subjacente pode-se encontrar normal ou eritematosa. Se ocorrer sangramento, provavelmente a mucosa terá sido afetada também por um outro processo, como o líquen plano ou o efeito de um quimioterápico para o tratamento de câncer. A candidose pseudomembranosa pode-se iniciar pela exposição do paciente a antibióticos de amplo espectro (eliminando bactérias competidoras) ou a diminuição do sistema imunológico do paciente. As disfunções imunológicas, observadas nos pacientes leucêmicos ou naqueles infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), estão freqüentemente associadas com a candidose pseudomembranosa. As crianças também podem ser afetadas, devido ao hipodesenvolvimento do seu sistema imune. A exposição aos antibióticos é responsável por uma expressão aguda (rápida) da condição; problemas imunológicos produzem, inicialmente, uma forma crônica da candidose pseudomembranosa (início lento, longa duração). Os sintomas, se presentes, usualmente são relativamente leves, constituídos de uma sensação de queimação da mucosa bucal ou um gosto desagradável na boca. Algumas vezes, os pacientes queixam-se de uma bolha, quando, na realidade, sentem que as placas são elevadas, e não vesículas verdadeiras. Caracteristicamente, as placas são distribuídas na mucosa jugal, palato e superfície dorsal da língua.
Candidose Eritematosa
Ao contrário da forma pseudomembranosa, os pacientes com candidose eritematosa não mostram placas brancas. Podem ser verificadas várias apresentações clínicas. A primeira, que caracteristicamente se segue à administração de antibiótico de amplo espectro, é conhecida como candidose atrófica aguda. Freqüentemente, a queixa dos pacientes é que sentem sua boca como se tivessem tomado uma bebida quente. Esta sensação de queimação pode ser acompanhada por uma perda difusa das papilas filiformes da superfície dorsal da língua, resultando em uma língua avermelhada e "careca". Outras formas de candidose eritematosa usualmente são crônicas e assintomáticas. Incluída nesta categoria, encontra-se uma condição conhecida como atrofia papilar central da língua, ou glossite romboidal mediana. No passado, tal lesão era tida como um defeito no desenvolvimento da língua, ocorrendo em 0,01 a 1 % de adultos. Acreditava-se que a lesão era resultante de uma falha na cobertura do tubérculo ímpar embrionário pelo processo lateral da língua. Teoricamente, a prevalência de atrofia papilar central em crianças deveria ser idêntica à verificada nos adultos, no entanto, em um estudo no qual 10.000 crianças foram examinadas, não foi encontrada uma única lesão. Outros investigadores observaram uma relação consistente entre a lesão e a C.albicans, e lesões similares têm sido induzidas; na superfície dorsal de língua de ratos. Clinicamente, a atrofia papilar central apresenta-se como uma zona eritematosa bem-demarcada, localizada na linha média da superfície dorsal da língua, em sua região posterior, freqüentemente. Em parte, o eritema é devido à perda das papilas filiformes nesta área. A lesão costuma ser simétrica, com sua superfície variando de plana a lobulada. Freqüentemente. as alterações da mucosa resolvem-se com terapia antifúngica, embora, ocasionalmente, seja conseguida somente resolução parcial. Alguns pacientes com atrofia papilar central podem apresentar, também, sinais de infecção por Candida em outros locais da mucosa bucal. Esta apresentação da candidose eritematosa tem sido denominada candidose multifocal crônica. Além da superfície dorsal da língua, outros sítios que podem ser acometidos são a junção do palato duro com o palato mole e comissura labial. As lesões do palato aparecem como uma área eritematosa que tocam na superfície dorsal da língua, quando esta se encontra em repouso, resultando no que é chamado de lesão “em espelho", por causa de sua íntima proximidade. O envolvimento da comissura labial (queilite angular) é caracterizado por eritema, fissuração e descamação. Algumas vezes, esta condição é vista como um componente da candidose multifocal crônica, mas freqüentemente ocorre sozinha, caracteristicamente em pessoas idosas com dimensão vertical reduzida e sulcos acentuados no canto da boca. A saliva tende a se acumular nestas áreas, retendo umidade e favorecendo uma infecção por leveduras. Os pacientes freqüentemente relatam que a intensidade da lesão aumenta e diminui. Estudos microbiológicos indicam que 20% destes casos são causados somente pela C. albicans, 60% são devidos a uma infecção combinada com C. albicans e Staphylococcus aureus, e 20% são associados somente com o S. aureus. A estomatite por dentadura é classificada como uma forma de candidose eritematosa, e o termo candidose atrófica crônica é usado como sinônimo por alguns autores. Esta condição caracteriza-se por vários graus de eritema, acompanhados, algumas vezes, por petéquias hemorrágicas, localizadas na área cobertas pela prótese total superior. Embora a aparência clínica seja espantosa, o processo raramente é sintomático. Comumente, os pacientes admitem que usam as dentaduras de modo contínuo, removendo-as somente de tempos em tempos, em regra para limpá- las. Ainda é controverso se este processo representa uma infecção por C. albicans ou seria uma resposta do tecido do hospedeiro aos vários microrganismos que se colonizam por baixo da dentadura. O clínico deve considerar, também, a possibilidade de que esta reação possa decorrer de um desenho incorreto de dentadura, alergia à base de dentadura, ou uma polimerização inadequada do acrílico. Embora a C albicans esteja freqüentemente associada com esta condição, espécimes de biópsia da estomatite por dentadura raramente mostram hifas de Candida penetrando ativamente na camada queratinizada do epitélio do hospedeiro.
Candidose Crônica Hiperplásica (Leucoplasia por Candida)
Alguns pacientes com candidose bucal podem apresentar-se com placas brancas que não podem ser removidas pela raspagem; em tais casos, a denominação adequada é candidose crônicahiperplásica. Esta forma de candidose, também conhecida como leucoplasia por Candida é a menos comum e algo controversa. Alguns investigadores acreditam que tal condição representa simplesmente uma candidose superposta a uma leucoplásica preexistente, situação que certamente pode existir há tempos. No entanto, em algumas situações, a Candida sozinha pode ser capaz de induzir lesões hiperqueratóticas. Tais lesões usualmente estão localizadas na mucosa jugal anterior, não podendo ser distinguidas clinicamente de uma leucoplasia habitual. Freqüentemente, as lesões leucoplásicas, associadas com infecção por Candida têm áreas finas mescladas de vermelho e branco. Estas lesões podem apresentar mais displasia epitelial ao exame histológico. O diagnóstico é confirmado pela presença de hifas de Candida associadas com a lesão, bem como pela resolução completa da lesão após a terapia com antifúngicos.
Candidose Mucocutânea
A candidose bucal grave também pode ser considerada como o componente de um grupo relativamente raro de desordens imunológicas; conhecidas como candidose mucocutânea. Várias condições imunológicas distintas têm sido identificadas, e a gravidade da infecção por Candida está correlacionada à gravidade do defeito imunológico. A maioria dos casos é esporádica, embora tenha sido encontrado um padrão de herança autossômica recessiva em algumas famílias. Usualmente, o problema imunológico torna-se evidente durante os primeiros anos de vida, quando o paciente começa a ter infecção por Candida na boca, unhas, pele e outras superfícies mucosas. As lesões bucais aparecem como urna placa espessa que caracteristicamente não se destaca com a raspagem. Qualquer uma das variedades de anormalidades endócrinas (síndrome candidose-endócrina), bem como a anemia ferropriva podem-se desenvolver associadas com a candidose. Entre estes distúrbios endócrinos, podemos incluir o hipotireoidismo, o hipoparatireoidismo, o hipoadrenocorticismo (doença de Addison) e o diabetes melito. Caracteristicamente, a anormalidade endócrina desenvolve-se meses ou mesmo anos após o início de infecção por Candida. Interessantemente, a infecção por Candida permanece relativamente mais superficial do que disseminada inteiramente pelo corpo. Tanto as lesões bucais quanto os nódulos e placas cutâneas, grotescas, ásperas e com odor fétido podem ser controlados pelo uso contínuo de drogas antifúngicas sistêmicas, com relativa segurança.
Características Histopatológicas
Microscopicamente, a Candida pode ser observada em preparados de citologia esfoliativa ou em cortes de tecido obtidos através de biópsia e prontamente identificadas, na coloração com o método ácido periódico de Schiff (PAS). O método do PAS cora carboidratos, que existem em abundância na parede das células fúngicas. Os microrganismos são identificados facilmente pela cor magenta brilhante, conferida pelo corante. Para fazer o diagnóstico de candidose, o examinador deve ser capaz de observar as hifas e as pseudohifas (que são essencialmente leveduras alongadas). Estas hifas têm aproximadamente 2 µm de diâmetro, variando em comprimento e podendo apresentar ramificações. Freqüentemente, as hifas são acompanhadas por um número variável de leveduras, bem como de células epiteliais escamosas e células inflamatórias. Um preparado de hidróxido de potássio (KOH) de 10 a 20% também pode ser usado para avaliar rapidamente o espécime, visando a detectar a presença de microrganismos fúngicos. Nesta técnica, o KOH destrói o fundo de células epiteliais, permitindo a visualização das hifas que são mais resistentes. O padrão histopatológico da candidose bucal pode variar ligeiramente, dependendo de qual forma clínica de infecção tenha sido submetida a biópsia. As características encontradas em comum incluem uma espessura de paraqueratina aumentada na superfície da lesão, em conjunção com o alongamento das papilas epiteliais. Caracteristicamente, pode ser visto um infiltrado de células inflamatórias crônico no tecido conectivo imediatamente subjacente ao epitélio infectado, sendo freqüentemente identificadas pequenas coleções de neutrófilos (microabscessos) na camada de paraqueratina e os microrganismos próximos à camada de células espinhosas superficial. As hifas de Candida estão localizadas na camada de paraqueratina e raramente penetram na camada de células epiteliais viáveis, a menos que o paciente esteja extremamente imunocomprometido.
Diagnóstico
O diagnóstico de candidose, na prática clínica, costuma ser estabelecido pelos sinais clínicos, conjuntamente com o exame de citologia esfoliativa. Embora uma cultura possa identificar definitivamente microrganismos, como a C albicans, este processo pode não ser prático na maioria dos locais. Os achados citológicos devem demonstrar a fase hifal dos microrganismos, e a terapia antifúngica pode então ser instituída. Se clinicamente a lesão for sugestiva de candidose crônica hiperplásica, mas não responder à terapia antifúngica, uma biópsia deverá ser feita, para afastar a possibilidade de C. albicans superposta a uma displasia epitelial, a um carcinoma espinocelular ou ao líquen plano. A identificação definitiva dos microrganismos pode ser feita através de cultura. O material para cultura é obtido pela fricção sobre a lesão com um swab de algodão estéril, esfregando o swab, em seguida, na superfície de ágar inclinado de Sabouraud. A C.albicans poderá crescer como colônias cremosas de superfície plana dois a três dias após a incubação em uma sala à temperatura ambiente.
Tratamento
Vários medicamentos antifúngicos vêm sendo desenvolvidos para o tratamento da candidose bucal, cada um com vantagens e desvantagens. Nistatina Nos anos 50, a nistatina, um antibiótico poliênio, foi o primeiro tratamento efetivo. É formulada para ser usada como suspensão oral ou pastilha. Esta droga é segura, porque não é absorvida através do trato gastrintestinal. Para que a medicação faça efeito, é preciso que permaneça em contato direto com os microrganismos, o que faz com que sejam necessárias múltiplas doses diariamente. Além disso, muitos pacientes relatam que a nistatina possui um sabor desagradável e o gosto é disfarçado com açúcar e agentes flavorizantes. Se a candidose é devido a xerostomia, a sucrose contida na preparação de nistatina poderá contribuir para cáries relacionadas com a xerostomia, nestes pacientes. Nistatina, combinada com creme acetonado de triancinolona ou pomada, pode ser usada topicamente, sendo efetiva para certas condições, como a queilite angular. Agentes do Imidazol Agentes antifúngicos derivados do imidazol foram desenvolvidos durante os anos 70 e representaram um grande avanço no tratamento da candidose. As duas drogas deste grupo, usadas mais freqüentemente, são o clotrimazol e o cetoconazol. Assim como a nistatina, o clotrimazol não é bem absorvido, devendo ser administrado várias vezes ao dia. É formulado com um sabor agradável e produz poucos efeitos colaterais. O cetoconazol foi a primeira droga antifúngica que podia ser absorvida no trato gastrintestinal, favorecendo, portanto a terapia sistêmica pela administração por via oral. Uma dose única diária é muito mais fácil para ser usada pelo paciente. No entanto, várias desvantagens vêm sendo observadas; os pacientes não podem tomar antiácidos nem agentes bloqueadores do H2, porque é necessário um meio ácido para uma adequada absorção. Se o paciente estiver tomando cetoconazol por mais de duas semanas, recomenda-se um estudo de função hepática, uma vez que um em 12.000 indivíduos pode experimentar toxicidade hepática idiossincrásica com o agente. Além do mais, o cetoconazol tem sido implicado na produção de arritmias cardíacas potencialmente perigosas para a vida, quando usado em associação com antibióticos macrolídeos (por exemplo, eritromicina) e com a terfenadina ou anti-histamínico. Agentes do Triazol Os triazóis são um grupo novo de drogas antifúngicas. O fluconazol parece ser mais efetivo que o cetoconazol; é bem absorvido sistêmicamente, não sendo necessário um meio ácido para absorção. Uma meia vida relativamente longa permite a administração em uma única dose diária, seno rara a toxicidade hepática nas doses usadas para tratar a candidose bucal. O desenvolvimento de resistência pode ser fator contra o uso prolongado deste medicamento. Entre os efeitos conhecidos, destaca-se a potencialização do efeito da fenitoína (dilantin, anticonvulsivante), dos compostos da varfarina (anticoagulantes) e das sulfoniluréias (agentes hipoglicemiantes).
Fonte: FOP/UNICAMP. LESÕES BRANCAS. Disponível em: <http://w2.fop.unicamp.br/ddo/patologia/downloads/db301_un2_LesBrancas.pdf>. Acesso em: 05 mar. 2017.
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