Proteção do Complexo Dentinopulpar

 

Proteção do Complexo Dentinopulpar

Complexo Dentinopulpar

A evolução dos materiais adesivos e técnicas proporcionaram a confecção de preparos cavitários mais conservadores, os quais associados à técnica adesiva, contribuem para a preservação da estrutura dentária, selamento dos túbulos dentinários, manutenção da vitalidade pulpar, prevenção da microinfiltração e sensibilidade pós operatória.
Assim, a proteção pulpar pode ser alcançada por meio de várias estratégias, de modo que o plano de tratamento é baseado no biótipo do paciente, no defeito a ser restaurado e no material e técnicas a serem empregados.

Fatores associados a injúria do tecido pulpar: presença de microorganismos no complexo dentinopulpar; exposição de túbulos dentinários não selados; preparos cavitários profundos; desidratação da dentina; e geração de calor.

As técnicas e materiais empregados na proteção do complexo devem auxiliar na prevenção da microinfiltração, no selamento dos túbulos dentinários, no isolamento térmico, químico e físico do tecido pulpar, no estímulo à regeneração pulpar e na redução da sensibilidade pós-operatória.

Caracterização do Complexo Dentinopulpar

A dentina é um tecido com características únicas completamente distintas do tecido pulpar. No entanto ambos são originados da mesma estrutura embriológica e permanecem intimamente relacionados durante o desenvolvimento e toda a vida funcional do dente.

Desse modo, dentina e tecido pulpar são mais apropriadamente abordados como uma estrutura integrada, denominada complexo dentinopulpar. Todas as injúrias impostas à dentina repercutem instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é responsável direto pelas alterações fisiológicas resultantes naquele tecido.

A dentina é um tecido mineralizado, avascular, permeado por túbulos e intrinsicamente úmido. Sua composição básica tem sido descrita como sendo 70% em peso de componentes inorgânicos, principalmente cristais de apatita, 20% em componentes orgânicos, predominando o colágeno do tipo I, e 10% em água, representada pela composição do fluido no interior dos túbulos dentinários.

Os túbulos dentinários convergem à medida que caminham para a superfície da câmara coronária, e como conseqüência, sua densidade e orientação variam em função da distância em relação à superfície da câmara coronária. Essa característica é considerada fator decisivo da escolha do material de proteção indireta do complexo dentinopulpar no que diz respeito à sua biocompatibilidade. Em outras palavras, um mesmo material forrador pode ser indicado e considerado biocompatível, se aplicado em cavidades rasas ou de média profundidade, porém apresenta efeitos tóxicos altamente indesejáveis, se aplicado em cavidades profundas ou diretamente sobre o tecido pulpar.

A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e inervado. Em sua periferia (junção entre polpa e pré-dentina), localizam-se os odontoblastos, que são células especializadas responsáveis pela síntese dos diferentes tipos de dentina. O tecido pulpar é formado por 75% de água e 25% de matéria orgânica (células e matriz extracelular).

Mecanismos de defesa do complexo dentinopulpar

São três os mecanismos de defesa frente a agressões de origem mecânica, química, térmica ou biológica:

1 – Inflamação e resposta humoral;

2 – Deposição de dentina intratubular;
3 -  Deposição de dentina terciária;

Todos esses eventos tem como objetivo a manutenção da vitalidade do tecido, especificamente dos odontoblastos, os quais são as primeiras células sensibilizadas pelo agente agressor.

A formação de uma dentina terciária,  representa também um mecanismo de defesa do complexo. Desde que a intensidade da agressão não culmine com a morte celular, a dentina terciária depositada é denominada de dentina reacional.

Caso a intensidade da agressão exceda a capacidade adaptativa e de resposta defensiva dos odontoblastos primários, eles sofrem morte celular e entram em processo de degeneração. Como parte do processo de cura do tecido conjuntivo, essas células são repostas por células mesenquimais indiferenciadas induzidas a sofrerem diferenciação em novos odontoblastos, então denominadas de células odontoblastoides ou odontoblastos secundários. As primeiras camadas de matriz dentinária depositadas por essas células constituem um tecido amorfo e atubular denominado de dentina reparadora.

Proteção dentinopulpar orientada pela espessura de dentina remanescente

Cavidades rasas e de média profundidade não requerem especial atenção quanto à proteção do complexo dentinopulpar, uma vez que a dentina remanescente apresenta espessura suficiente para proteger o tecido pulpar contra agressões advindas da química dos materiais utilizados. Entretanto, essas cavidades necessitam ser protegidas quanto ao risco de microinfiltração marginal e conseqüente invasão antimicrobiana, bem como pela necessidade de selamento dos túbulos dentinários.

Já em cavidades profundas, representa um maior desafio a manutenção da integridade do tecido pulpar, já que a espessura da dentina favorece a difusão de componentes químicos dos materiais forradores, os quais podem ser tóxicos as células pulpares, interferindo negativamente ou impedindo o processo de reparo.

Capeamento indireto:

A academia americana de Odontopediatria define o tratamento pulpar indireto como a remoção incompleta da dentina cariada com o intuito de evitar a exposição do tecido pulpar concomitantemente ao tratamento do tecido cariado com o material biocompativel.

Em outras palavras, o tratamento pulpar indireto é um procedimento terapêutico que consiste na remoção de tecido infectado e necrosado, mantendo somente a camada de dentina que fica no fundo da cavidade e que, mesmo desmineralizada, ainda possui vitalidade. (Remoção da dentina infectada, mantendo a dentina afetada)

A remoção da dentina cariada em duas etapas, também chamada de tratamento expectante, tem sido sugerida com a finalidade de evitar a exposição pulpar, culminando em resultados terapêuticos favoráveis. Consiste, pois, na remoção superficial de dentina cariada na primeira consulta e na remoção final após diferentes intervalos de tempo.

Proteção Direta

Também denominada capeaamento pulpar, esta técnica consiste em proteger a exposição ou ferida pulpar por meio de substâncias biologicamente compatíveis com a polpa e que ajudam a cicatrizar, preservando a vitalidade pulpar.

Tal medida está indicada nos casos de exposição acidental da polpa durante a remoção da dentina cariada e preparo da cavidade, principalmente em dentes jovens.

Curetagem

A curetagem consiste na estrita remoção da polpa patológica, enquanto o resto da polpa permanece intacta e recoberta por material biológico.

Pulpotomia

Técnica com maiores índices de sucesso entre os tratamentos conservadores da polpa. Trata-se de remover a polpa coronária em sua totalidade com curetas afiadas para, então, cobrir a polpa radicular com material biocompativel.

Esta técnica é indicada em dentes jovens decíduos e permanentes, principalmente antes do término da formação apical.

Materiais de proteção do complexo dentinopulpar

Materiais: verniz cavitário, hidróxido de cálcio, cimentos de ionômero de vidro e hibridização dentária (condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo).

Requisitos para um agente de proteção ideal:
Promover isolamento térmico e elétrico; apresentar efeito antimicrobiano; apresentar adesividade às estruturas dentárias; ser biocompatível e estimular as funções biológicas da polpa, de modo a favorecer a formação de dentina reacional/reparadora; apresentar efeito remineralizante e contribuir para a dentinogênese; preservar a vitalidade da polpa e dos demais tecidos dentários; não provocar alteração de cor e solubilidade do material em frente à exposição aos fluidos bucais; e prevenir a infiltração microbiana na margem das restaurações.

Existem 3 Grupos  de agentes de proteção dentinopulpar designados para: selamento, forramento e base.

Selamento: Os materiais para selamento apresentam-se na forma líquida, sendo aplicados sobre as paredes de cavidades rasas e médias, onde se observa grande espessura de dentina remanescente e a formação de películas de até 0,05 mm. Esse grupo de materiais é representado por vernizes e sistemas adesivos.

Bases: Os materiais empregados na confecção de bases têm apresentação comercial, geralmente, na forma de pó e líquido, os quais, após manipulação, adquirem consistência espessa sendo aplicados em camadas superiores a 1 mm. As bases representadas principalmente pelos cimentos de ionômero de vidro, servem de infraestrutura para restaurações definitivas de cavidades médias a profundas, nas quais se observa espessura média de dentina entre 0,5 a 1,5 mm.

Marca comercial de ionômero de vidro.

Forradores: Os forradores são empregados nas regiões mais profundas de cavidades classificadas como muito profundas, nas quais a espessura do remanescente de dentina é igual ou inferior a 0,5mm, sendo necessária a aplicação de um material protetor entre a base e o tecido dentinário. São considerados forradores os cimentos e pastas de hidróxido de cálcio e o MTA, e a espessura de sua aplicação é de aproximadamente 0,5mm.

Segundo Ritter e Swift Jr. 
Os materiais de proteção podem ser genericamente classificados em forradores, bases, vernizes, selantes e adesivos dentinários.

Forradores:

Os materiais forradores (linners) são materiais fluidos, empregados em fina camada, em regiões de pequena espessura de dentina remanescente (0,5 mm). São utilizados no selamento dos túbulos dentinários, na redução da permeabilidade dentinária e para a proteção dos efeitos tóxicos do material restaurador. Os principais representantes desse grupo são os cimentos de hidróxido de cálcio e os cimentos de ionômero de vidro utilizados para forramento.

Bases: 

As bases são materiais mais resistentes e menos fluidos, aplicados sobre uma maior espessura de dentina remanescente (1,0 mm) ou sobre materiais forradores.
Sua principal função é o isolamento mecânico, físico, térmico, químico e elétrico do tecido pulpar, de modo a proporcionar um preparo cavitário ideal para cavidades profundas.
Os materiais que podem atuar como base são os cimentos de ionômero de vidro (convencional e reforçado por resina), os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol (convencional e reforçado por resina) e os cimentos de policarboxilato e fosfato de zinco.

Vernizes cavitários:

São obtidos de resinas sintéticas ou naturais suspensas em solventes orgânicos, os quais foram utilizados durante muitos anos para o selamento de túbulos dentinários em restaurações de amálgama e confecção de coroas totais. No entanto, a literatura tem demonstrado que a evolução dos materiais e técnicas , que proporcionaram a redução dos produtos de corrosão, e os avanços da Odontologia adesiva tornaram o uso dos vernizes obsoleto.

Selantes:
Devido ao alto poder de escoamento, os selantes podem ser utilizados em substituição aos vernizes cavitários, quando da prevenção da infiltração marginal. Entretanto, ao investigar a indicação de materiais de proteção do complexo dentinopulpar por especialistas brasileiros da Dentística, Takanashi e colaboradores não identificaram os selantes como material indicado para este fim.

Sistemas adesivos:

Esse material, empregado na hibridização da dentina e adesão aos materiais restauradores resinosos, adquire importância na proteção do complexo dentinopulpar ao contribuir para o selamento dos túbulos dentinários, retenção do material restaurador e prevenção de infiltração bacteriana.

Verniz

O verniz a base de copal foi utilizado durante muitos anos, com o objetivo de contribuir para o selamento da interface amálgama-dente, até a formação de produtos de corrosão que preenchessem esse microespaço. Assim era esperado que o verniz atuasse de modo a impedir a penetração de substâncias corantes e/ou de agentes irritantes provenientes dos materiais restauradores ou cimentantes.

O príncipio que preconizava a utilização do verniz cavitário em restaurações de amálgama considerava que a solubilidade desse material fazia com que ele fosse substituído pelos produtos de corrosão do amálgama que selam a interface. Entretanto diversos estudos demonstram que o verniz cavitário é ineficiente como agente protetor do complexo dentinopulpar, especialmente nos casos em que se verifica a utilização de ligas com baixo teor de produtos de corrosão.

A literatura comprovou que a utilização do verniz cavitário favoreceu a microinfiltração marginal e não contribuiu para a proteção do complexo dentinopulpar, sendo demonstrado que o forramento com CIV é mais eficaz em prevenir microinfiltração.

Além de ser um fraco isolante térmico, o verniz é altamente solúvel e não cobre uniformemente a dentina. Assim, a sua utilização, como protetor da interface dente-restauração, tornou-se obsoleta.

Baratieri e colaboradores destacaram que as ligas ricas em cobre não apresentam a fase gama-2 em quantidade significativa, ocorrendo baixa corrosão. Desse modo, a literatura considera que outro mecanismo de vedamento marginal, ou simplesmente a ausência de selamento, deve ser empregado nas retaurações de amálgama.

Selantes

Os selantes são materiais resinosos compostos por hidroximetil-metacrilato (HEMA) associados, ou não, a agentes microbianos e dessensibilizantes (clorexidina e glutaraldeído), os quais podem ser empregados no condicionamento de restaurações diretas e indiretas, selamento de margens, pequenas fraturas e fendas.

Porém a literatura ainda é escassa quanto à utilização desse material com fins de proteção do complexo dentinopulpar e prevenção de infiltração marginal.

Hibridização Dentária (Condicionamento ácido + Sistema adesivo)

As técnicas de restauração adesiva e hibridização dos tecidos duros contribuem para a proteção pulpar, ao viabilizar a preservação da estrutura dentária e a manutenção da interface dente-restauração livre de microrganismos. Outro aspecto considerado satisfatório à proteção do órgão pulpar é o isolamento térmico e eletrolítico, selamento dos túbulos dentinários e adequada adaptação às paredes da cavidade.

Ao avaliar a adaptação de materiais de proteção do complexo dentinopulpar, Peliz, Duarte e Dinelli identificaram que a hibridização da dentina (condicionamento ácido seguido pela aplicação do sistema adesivo) favoreceu a redução da microinfiltração marginal, especialmente quando comparada com a proteção com o CIV e cimento de hidróxido de cálcio. Esse efeito foi observado mesmo em cavidades com elevado fator C, nas quais a utilização do sistema adesivo contribuiu para a redução do número de fendas. No entanto, apesar das propriedades mecânicas satisfatórias, esses monômero causam efeitos irreversíveis ao metabolismo celular, representados por reações inflamatórias, irritativas e necrose tecidual.

Conforme discutido por Huang e Colaboradores, os monômeros resinosos dos sistemas adesivos apresentam a habilidade de se difundir ao longo dos túbulos dentinários e atingir os tecidos pulpares em concentrações diretamente proporcionais aos seus pesos moleculares. Destaca-se também que, mesmo considerando a pressão intrapulpar, esses materiais têm o potencial de causar agressões aos tecidos biológicos, de modo que a permeabilidade da dentina e a proximidade com a polpa devem ser fatores investigados quando da proteção do complexo dentinopulpar.

Os agentes adesivos liberam a canforoquinona, um fotoiniciador e fotossensibilizador, largamente utilizado no processo de polimerização das resinas compostas e na geração de radicais livres, incluindo o oxigênio nascente.

A literatura descreveu que a canforoquinona não atua exclusivamente como agente citotóxico, mas também como mutagênico. Os autores verificaram que sua lixiviação pode explicar parcialmente como esses produtos resinosos são considerados agentes tóxicos. Assim, o tempo decorrido entre a aplicação e a polimerização do sistema adesivo também interfere no efeito tóxico a polpa, traduzido pela difusão de monômeros e canforoquinona.

Apesar dos efeitos tóxicos ao tecido pulpar observados por vários estudos, algumas pesquisas têm sugerido que os sistemas adesivos podem ser utilizados no campeamento pulpar direto, produzindo efeitos semelhantes ao hidróxido de cálcio. Entretanto, o uso desses materiais como proteção a ser aplicada diretamente sobre a polpa é controverso e contraria as evidências que comprovam a citotoxidade dos monômeros resinosos e os seus efeitos danosos aos tecidos pulpares.

Conforme discutido por Modena e colaboradores, os estudos que defendem a proteção pulpar direta pelo uso de sistemas adesivos são suportados pela hipótese de que a regeneração pulpar é alcançada a partir do controle da hemorragia e do selamento hermético da cavidade contra a infecção microbiana. No entanto, a literatura observa que existem diferenças marcantes entre a resposta da polpa frente a procedimentos de capeamento que utilizam os sistemas adesivos e aqueles que fazem uso do hidróxido de cálcio ou MTA. O tipo de resposta inflamatória e a qualidade de regeneração tecidual observada para formação de dentina e reparo da camada de odontoblastos são mais eficientes quando do capeamento direto por hidróxido de cálcio ou MTA.

Ao avaliar a influência da espessura remanescente de dentina na resposta inflamatória pulpar, Murray e colaboradores identificaram que os danos ao tecido pulpar são evitados diante da maior espessura do remanescente dentinário (acima de 0,5mm) e da utilização de material protetor que estimule a formação de dentina reacional (hidróxido de cálcio). Assim, nos casos de restauração de cavidades profundas ou muito profundas, recomenda-se o uso de materiais protetores derivados de hidróxido de cálcio (forradores) e cimento de ionômero de vidro (bases), de modo a evitar a difusão de monômeros resinosos e a geração de possíveis efeitos tóxicos ao tecido pulpar. Para cavidades médias e rasas, a hibridização (ataque ácido + sistema adesivo) ainda desempenha papel importante na retenção do material restaurador, selamento de túbulos dentinários, prevenção de microinfiltração e isolamento químico, térmico e mecânico.

Cimento de Ionômero de Video (CIV)

Os cimentos de ionômero de vidro (CIVs) foram desenvolvidos por Wilson e Kent em 1971 e introduzidos no mercado na década de 70. A sua popularidade é associada ao fato de esse material apresentar muitas propriedades importantes, a exemplo da liberação e recarga de flúor, coeficiente de expansão térmica e módulo de elasticidade semelhante a dentina, biocompatibilidade e adesividade ao esmalte e a dentina.

São encontrados no mercado diferentes variações dos CIVs, indicados para forramentos, confecção de bases, restaurações e cimentação, os quais variam em composição e viscosidade de acordo com a função designada para uso clínico.

O CIV pode ser aplicado como material restaurador provisório nos tratamentos expectantes e como base para restaurações definitivas.

Apesar das vantagens inerentes desse material, a literatura descreve que os CIVs convencionais são susceptíveis à desidratação, apresentam alto grau de solubilidade e degradação, possuem propriedades mecânicas insatisfatórias, longo tempo de presa e provocam alteração de coloração dos compósitos empregados como material restaurador definitivo.

Com o objetivo de suprir as limitações do CIV convencional, foi desenvolvido o CIV modificado por resina (CIVMR), onde foram incorporados monômeros polimerizáveis aquosos, (HEMA), que favoreceu as propriedades mecânicas desse material. Entretanto como foi mencionado na sessão sobre hibridização, a incorporação de monômeros resinosos (HEMA) produziu o aumento do seu efeito tóxico, quando comparado ao CIV convencional.

Os CIV e seus derivados apresentam ação antimicrobiana, adesividade e biocompatibilidade aos tecidos dentários, sendo indicados para a proteção indireta do complexo dentinopulpar.

Nos casos que se verifica a necessidade de construção de restaurações provisórias, ou base para restaurações, com maior resistência mecânica, sobre maior espessura de dentina remanescente, os CIVMRs são mais indicados que o CIV convencional.

Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol (OZE)

O cimento de óxido de zinco e eugenol é utilizado no selamento provisório de cavidades e como base de restaurações definitivas. Esse material foi utilizado durante vários anos pela sua capacidade de diminuir ou eliminar a sensibilidade pós-operatória com a difusão do eugenol pelos túbulos dentinários que possuem conexão com o tecido pulpar. Apesar de proporcionar um excelente isolamento térmico, não é suficientemente forte para suportar condensação do amálgama em situações de grande stresse, possuindo desse modo, propriedades mecânicas insatisfatórias.

Na tentativa de favorecer a resistência mecânica desse material, foi desenvolvido o cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado por resina, representado pelas marcas comerciais Zoer IRM e IRM.

Entretanto Pires-deSouza, Contente e Casemiro demonstraram que o cimento de OZE reforçado por resina favoreceu a microinfiltração marginal de restaurações provisórias após a realização de ensaio de envelhecimento in vitro (termoreciclagem). Os mesmo autores consideram fundamental a proteção superficial das restaurações provisórias, visto que a infiltração marginal constitui agressão aos tecidos biológicos, uma vez que favorecerá a penetração de microrganismos, a recidiva de cárie e a sensibilidade pós-operatória.

Estudo mostrou que o cimento de OZE pode causar uma reação inflamatória crônica na polpa antes da formação de dentina reparadora, e que esse material poderia interferir na ação dos sistemas adesivos, especialmente devido a presença do eugenol em sua composição. Outro aspecto importante é a sua elevada solubilidade e baixa estabilidade no meio bucal, o que leva à desintegração da matriz e microinfiltração marginal, prejudiciais aos tecidos dentais. Portanto, devido às propriedades inerentes deste material, o cimento de óxido de zinco e eugenol é pouco indicado para proteção do complexo dentinopulpar.

Hidróxido de Cálcio

O hidróxido de cálcio continua sendo o material de proteção pulpar mais aceito na prática odontológica, pelo seu baixo custo, ação antibacteriana e biocompatibilidade.

A ação do hidróxido de cálcio sobre o tecido pulpar é representada pelo estímulo à formação de uma barreira tecidual mineralizada. Segundo Estrela e Holland, a capacidade de estimular a remineralização, associada à efetividade antimicrobiana, confere sucesso obtido pelo hidróxido de cálcio em sua aplicação na endodontia e na proteção do complexo dentinopulpar.

A utilização clínica do hidróxido de cálcio pode se dar por duas formas em pó (Pró-Análise – P.A.), pasta ou cimento, a depender da situação clínica a ser tratada. Segundo Reis e Loguércio, o hidróxido de cálcio P.A. é empregado nos casos de proteção direta do tecido pulpar, na qual se objetiva a estimulação das células odontoblásticas e mesenquimais para formação de barreira tecidual mineralizada na região exposta (dentinogênese), associada ao controle da inflamação, redução do pH e eliminação de microrganismos invasores. Por outro lado, a pasta e o cimento de hidróxido de cálcio são empregados na proteção indireta do complexo dentinopulpar. O seu efeito é observado a distância, com os mesmos resultados esperados para proteção direta.

Conforme discutido por Estrela e Holland, o hidróxido de cálcio é uma excelente opção terapêutica quando a situação clínica exige a realização de proteção pulpar direta (capeamento pulpar) ou a aplicação de medicação intracanal. Dessa forma, são considerados os efeitos biológicos, traduzidos pela biocompatibilidade e indução da dentinogênese, bem como o efeito antimicrobiano, representado pela inibição da atividade de microrganismos.

A resposta de polpas dentárias humanas após a pulpotomia parcial com dois produtos à base de hidróxido de cálcio foi avaliada por Subay e colaboradores, os quais confirmaram que o efeito histológico de cimentos de hidróxido de cálcio aplicado sobre a polpa resulta em completa cicatrização dos tecidos pulpares e formação de barreira tecidual mineralizada de dentina. Segundo Subay et al. a utilização do cimento Dycal em procedimentos de proteção direta contribui para a recuperação tecidual, formação de ponte de dentina e exclusão de infiltrado bacteriano.

Ao avaliarem o efeito, em longo prazo, de capeamentos pulpares diretos e o respectivo desfecho de tratamento com hidróxido de cálcio, Dammaschke, Leidinger e Schafer identificaram que 80,2% dos dentes tratados apresentaram desfecho favorável. A melhor resposta pulpar foi observada em indivíduos com idade inferior a 40 anos, tecido pulpar clinicamente saudável (ausência de dor espontânea) e nos dentes em que se aplicaram restaurações de CIV. Conforme discutido pela literatura, a proteção direta do tecido pulpar com hidróxido de cálcio viabiliza a maior sobrevida. Esse tratamento é indicado para dentes com tecido pulpar exposto e clinicamente saudável.

Agregado Trióxido Mineral (MTA)

O agregado trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido pela University of Loma Linda (USA) para selar a comunicação entre o sistema de canais radiculares e a superfície externa em todos os níveis. Recentemente, tem sido usado com o material para capeamento pulpar direto e para o tratamento da perfuração acidental da dentina, porém sua maior limitação é o alto custo.

Estudos tem demonstrado que o MTA apresenta composição semelhante ao cimento Portland (utilizado na construção civil), na qual se verifica a presença de compostos minerais a exemplo de óxido de silício, óxido de alumínio, óxido de cálcio, silicato dicálcico, sulfato de cálcio diidratado e óxido de bismuto, este último responsável pela radiopacidade do material. As diferenças identificadas entre o cimento Portland e o MTA se encontram na forma das partículas (menores e uniformes para o MTA) e na presença do óxido de bismuto, localizado no MTA. Entretanto ainda são escassos os estudos que comparam a ação desses dois materiais e verificam suas implicações clínicas.

Entre as propriedades do MTA, destacam-se: biocompatibilidade, ótima capacidade de selamento, efeito antibacteriano, ausência de potencial mutagênico, baixa citotoxicidade, estíbulo a formação de tecido mineralizado e estímulo à regeneração tecidual do periodonto. O estudo de Queiroz e colaboradores demonstrou que, diante do capeamento pulpar direto, o MTA e o hidróxido de cálcio apresentaram resposta similar aos tecidos pulpares e periapicais. Assim, o MTA consiste em um material de adequado desempenho para a realização de procedimento de proteção dentinopulpar.

Nair e colaboradores realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado para avaliação histológica, ultraestrutural e qualitativa da resposta pulpar humana em frente ao capeamento experimental com MTA e cimento á base de hidróxido de cálcio Dycal. Os elementos dentários (terceiros molares) de indivíduos voluntários sofreram pulpotomia iatrogênica e foram tratados com MTA ou cimendo de hidróxido de cálcio (Dycal), para posterior avaliação após uma semana, um mês e três meses de tratamento. Conforme exposto por Nair e colaboradores, o tratamento com MTA foi mais eficaz que o HC na recuperação tecidual, em todos os tempos analisados. O tratamento com MTA resultou em menor grau de inflamação, maior estímulo à regeneração tecidual e maior neoformação de dentina mineralizada.

Dessa forma, verifica-se, de acordo com os trabalhos estudados nesta revisão, que o tratamento com MTA, ou produtos equivalentes, obteve resultados mais satisfatórios que o hidróxido de cálcio, devendo ser o material de escolha para os procedimentos de proteção pulpar direta. No entanto mais estudos prospectivos e de acompanhamento longitudinal são necessários, de modo a confirmar a eficácia e a efetividade desse material na proteção do complexo dentinopulpar.

Conclusão

Conforme discutido nesta investigação , os materiais de proteção devem apresentar atividade antimicrobiana, proporcionar efeito remineralizante, prevenir a microinfiltração marginal, selar túbulos dentinários, promover isolamento térmico, químico e elétrico, ser biologicamente compatível, estimular a recuperação do tecido pulpar e contribuir para a neoformação de dentina.

Manutenção de cadeia asséptica

"Todas as manobras como esterilização do instrumental, anti-sepsia do campo operatório, colocação de luvas, máscaras,  etc., fazem parte da cadeia asséptica."

"É um conjunto de medidas tomadas para a prevenção de contaminação e proliferação de vírus e bactérias."

Terminologias:

Para melhor entendimento, entre os diversos procedimentos existentes, que têm como objetivo inibir, destruir e eliminar microrganismos presentes em artigos, superfícies e tecidos vivos, apresentamos a seguir algumas definições:

1 – ANTISSEPSIA:Visa o controle de infecção a partir do uso de substâncias microbiocidas (microbicidas) ou microbiostáticas de uso de pele ou mucosa.

2 – ASSEPSIA:Visa o controle a partir do uso de substâncias microbiocidas ou microbiostáticas de uso em superfícies, equipamentos e instrumentos.

3 – ARTIGOS:Instrumentos de naturezas diversas, que podem ser veículos de contaminação.

4 – ARTIGOS CRÍTICOS:São aqueles que penetram através da pele e mucosas adjacentes. Estão nesta categoria os materiais, como agulhas, lâminas de bisturi, sondas exploradoras, sondas periodontais, materiais cirúrgicos e outros. Exigem esterilização ou uso único (descartáveis).

5- ARTIGOS SEMI-CRÍTICOS:São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras, como condensadores de amálgama, espátulas de inserção de resinas, alicates de uso ortodôntico etc. exigem desinfecção de alta atividade biocida ou esterilização.

6 – ARTIGOS NÃO CRÍTICOSSão destinados ao contato com a pele íntegra do paciente, requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível.

7 – Barreiras:Todo meio físico que pode ser utilizado com forma de impedir ou dificultar o carreamento de agentes patogênicos de um indivíduo para outro.

8 – Descontaminação:É o processo de desinfecção ou esterilização terminal de objetos e superfícies contaminadas com microrganismos patogênicos, de forma a torná-los seguros para manipulação.

9 – DESINFECÇÃO:É um processo físico ou químico, que destrói microrganismos presentes em objetos inanimados, mas não necessariamente os esporos bacterianos.

10 – ESTERILIZAÇÃO:É o processo físico ou químico, através do qual são destruídas todas as formas microbianas, inclusive os esporos bacterianos.

11 – EPI:Equipamentos de proteção individual.
São eles: protetores oculares, máscaras, luvas, gorros, avental, protetores oculares para luz halógena, roupa branca de uso exclusivo para o atendimento no consultório e avental plumbífero (para gônadas e tireóide).

12 – LIMPEZA:É o processo pelo qual são removidos materiais estranhos (matéria orgânica, sujicidade) de superfícies e objetos. Normalmente é realizada através da aplicação de água e sabão ou detergentes e ação mecânica

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13 – JANELA IMUNOLÓGICA:Período no qual o organismo, após o contágio pelo agente infeccioso, deflagra o mecanismo de ativação linfocitária, no intuito de produzir anticorpos. Como estes anticorpos ainda não atingiram níveis detectáveis pelos métodos usuais de diagnósticos, tais como Elisa e Imuno Fluorescência, podem aparecer resultados falso-negativos. Este período dura de 3 a 6 meses.

IMUNIZAÇÃO

Todos os funcionários devem estar com o calendário de vacinação atualizado com as seguintes vacinas:
- BCG (tuberculose)
- Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
- Dupla bacteriana (difteria e tétano)
-  Hepatite tipo B.
- Tétano.

EPI (Equipamentos de Proteção Individual)

São equipamentos de proteção utilizados pela equipe odontológica e pessoal auxiliar para evitar contaminações de acidentes.

A maior concentração de microorganismos no consultório se encontra na boca do paciente. Ao utilizarmos instrumentos rotatórios, jatos de ar/água/bicarbonato e ultra-som, a contaminação é gerada em até 1,5 metros de distância, pelo lançamento de saliva/sangue na forma de partículas de aerossóis.
Por isso devemos utilizar todas as barreiras a fim de minimizar a propagação de patógenos.

As formas de contaminação são:
Direta: Ocorre pelo contato direto entre o portador e o hospedeiro, por exemplo: doenças sexualmente transmissíveis, hepatites virais, HIV.
Indiretas: Quando o hospedeiro entra em contato com uma superfície ou substância contaminada, ex: hepatites B, herpes simples.
À Distância: Através do ar, o hospedeiro entra em contato com os microorganismos, por ex: tuberculose, influenza, sarampo e varicela.

Usos de luvas no consultório:

Tipos de luvas:
Luvas de borracha grossa:  usadas para manipular materiais, instrumentais contaminados e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório.
Deverá ser usado 1 para cada tipo de procedimento: um par para limpeza e desinfecção de instrumentais e materiais; um par para limpeza e desinfecção de pisos, superfícies e equipamentos.
As luvas deverão ser desinfetadas, lavadas com água e sabão e secadas ao ar de ponta cabeça.

Luvas para procedimentos semicríticosUsadas para procedimentos não invasivos; Lavar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalhe de papel antes de se calçar as luvas;
Descartar a luva no lixo contaminado após o uso.

Luvas para procedimentos críticos:São aquelas usadas para procedimentos invasivos.
Lavar e escovar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalhas de papel antes de se calçar as luvas;
Em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas recomenda-se a troca das luvas durante o procedimento;
Não reprocessar essas luvas;

Uso de máscaras no Consultório:A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra os microrganismos presentes nas partículas e aerossóis produzidas durante os procedimentos odontológicos.
Deve-se trocar a mascaro quando esta ficar úmida e no intervalo de pacientes.

Uso de gorros descartáveis no consultório:

Evitam que haja contaminação dos cabelos dos profissionais por aerossóis provenientes da cavidade bucal.

Uso de óculos de proteção no consultório:

Os óculos de proteção são o melhor meio de proteção contra partículas que podem lesar e contaminar o globo ocular.
É necessário também o uso de óculos de proteção para o paciente, esses têm a finalidade de proteger seus olhos a produtos irritantes, contaminados e perfuro-cortantes.

Uso de aventais nos consultórioO avental de preferência, deve ter gola do tipo “gola de padre”, com mangas longas, punho em elásticos e com comprimento ¾ cobrindo os joelhos.

Uso de toalhas no consultório:Aconselha-se o uso de toalhas de papel.
As toalhas de pano apresentam cultura positiva para um número muito grande de bactérias.

Recomendações com relação aos cuidados pessoais:Retirar jóias, anéis, relógios etc...
Manter perfeita higiene pessoal (unhas limpas e aparadas, lavar mãos com solução anti-séptica antes e após o trabalho).

BARREIRAS NECESSÁRIAS NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO:

CLASSIFICAÇÃO:A) Aquelas que protegem o profissional (EPI): luvas, máscaras, gorros etc... (CITADAS LOGO ACIMA)

B) As que protegem superfícies: folhas de alumínio, folhas de plástico (capa plástica e filme PVC);

C) As que impedem a contaminação de pontos específicos: controle de pé nas cadeiras, uso de flush (sist. De auto limpeza nos equipamentos), canetas de alta rotação que podem ser auto-claváveis, uso de sabão anti-sépticos líquidos no consultório, toalhas de papel descartáveis e adoção de um fluxo para descontaminação, lavagem, secagem e esterilização de instrumentais. (E.A.S.);

D) Na redução de microorganismos nos aerossóis: técnicas de antissepsia, uso de suctores de alta potência e identificação do paciente de risco.

Proteção de superfícies:As superfícies mais contaminadas pelas mãos do profissional são: cabos e interruptores, encosto de cabeça, comando manual da cadeira, pontas (seringa tríplice, alta rotação e micromotor), encaixe das pontas, unidade auxiliar, unidades de controle, mesa auxiliar, cabo de rx e seus controles.

Essas superfícies devem ser encapadas para que sejam estabelecidas as barreiras. A cobertura deve ser feita por material impermeável a água, como o plástico PVC, folha de alumínio e o látex.
Necessitam ser trocadas a cada atendimento.

Medidas que impedem a contaminação em pontos específicos

Uso obrigatório de sabão líquido e toalha de papel, cobertura dos controles dos comandos da cadeira, lavatórios e reservatórios de sabão líquido por comando de pedal.

Barreiras de Redução do número de microorganismos nos aerossóis:Suctores de alta potência (ciclone – bomba de vácuo).

Antissepsia da Cavidade Bucal:A antissepsia pode reduzir de 75 a 99,9% a quantidade de microorganismos na boca do paciente. Fica, assim, evidente, que uma correta antissepsia pré-procedimento odontológico é altamente satisfatória, e tornar uma medida muito eficiente no controle da contaminação do consultório. Foi relatado ainda, uma redução significativa nas bacteremias transitórias, responsáveis pelas endocardites, com o uso prévio de anti-sépticos bucais, à base de clorexidina.

Esterilização

 

Esquema geral de esterilização:

1. Material contaminado da bandeja: depois de utilizado, deve ser embrulhado no campo e levado para a área de esterilização, que atualmente é chamada de área de Recirculação dos Materiais (RCM) e regulamentada pela vigilância sanitária. 

2. O material descartável: agulhas, lâminas de bisturi e outros materiais descartáveis devem ser colocados em recipientes próprios para descarte de materiais perfurocortantes, como os Descartex, e eliminados com a indicação de material contaminado. O profissional que efetuar esses procedimentos deve estar sempre com EPI (Equipamento de Proteção Individual) e tomar todo cuidado para não se ferir com os instrumentos perfurocortantes que está manipulando.

3. Pré-lavagem com desincrustantes: os instrumentos que vão ser recirculados devem ser colocados em cubas ultrasônicas com desincrustantes ou enzimas proteolíticas para a pré-lavagem.
As alta-rotações, micromotores e contra-ângulos não devem ser colocados nas cubas ultra-sônicas.

4. Lavagem em água corrente: todo material pré-lavado deve ser retirado do recipiente ultra-sônico com luvas plásticas comerciais e abundantemente lavados em água corrente. O profissional deve ainda inspecionar todos os instrumentos, se possível com lupa, certificando-se de que toda sujidade foi eficientemente removida e que o instrumento está em perfeitas condições de uso.

5. Secagem do material: o material, para ser eficientemente esterilizado, precisa estar completamente limpo e seco. A secagem pode ser feita com papel toalha ou jato de ar comprimido, de preferência em um escorredor que drene a  água para a cuba da pia.

6. Embalagem: os materiais e instrumentos devem ser embalados em envelopes próprios, com plástico termorresistentes, nylon, papel grau cirúrgico.

7. Esterilização: a esterilização deve ser feita em autoclave ou estufa, seguindo cuidados e técnicas e obedecendo às determinações do fabricante. Também é importante lembrar que os procedimentos de manutenção e testes de aferição da eficiência do funcionamento da autoclave e estufas são essenciais para a garantia da esterilização e conservação do aparelho.

8. Armazenamento do material: todo instrumental esterilizado, devidamente etiquetado com data de esterilização e prazo de validade desta deve ser armazenado em local seguro, muito bem fechado, como gavetas ou armários. Semanalmente, os locais de armazenamento podem ser desinfetados com produtos à base de fenol. Podem ainda ser colocadas pastilhas de cânfora para evitar insetos que danifiquem as embalagens.

Todos esses procedimentos devem ser realizados em área própria para os procedimentos de esterilização, que pode ser chamada de Centro de Recirculação dos Materiais (CRM).

Núcleos - restauração com núcleos fundidos, preparo do remanescente, princípios mecânicos

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NÚCLEOS

Os núcleos intra-radiculares ou de preenchimento estão indicados em dentes que apresentam-se com a coroa clínica com certo grau de destruição e que necessitam tratamento com prótese. Deste modo, as características anatômicas da coroa clínica são recuperadas, conferindo ao dente preparado condições biomecânicas para manter a prótese em função por um período de tempo razoável.

As técnicas e os materiais utilizados para reparar a anatomia dentária variam de acordo com o grau de destruição da porção coronária e se o dente apresenta ou não vitalidade pulpar.

Dentes Polpados:

Uma regra básica é que, existindo aproximadamente a metade da estrutura coronária, de preferência envolvendo o terço cervical do dente, pois é essa região responsável pela retenção friccional da coroa, o restante da coroa pode ser restaurada com material de preenchimento, usando meios adicionais de retenção através de pinos rosqueáveis em dentina.

Os materiais que melhor desempenham a função de repor a estrutura dentinária perdida na porção coronária de um dente preparado são as resinas compostas, os ionômeros de vidro, e a combinação de ambos, os chamados compômeros.

Quando após o preparo da estrutura coronária remanescente chegar-se a conclusão que não existe estrutura suficiente para resistir às forças mastigatórias, com o risco de ocorrerem fraturas no material de preenchimento, deve-se realizar o tratamento endodôntico.

Dentes Despolpados:

Restauração com núcleos Fundidos:Nos casos de grande destruição coronária, indica-se o uso de núcleo metálicos fundidos.

Preparo do Remanescente Coronário:

Remove-se o cimento temporário contido na câmara pulpar até a entrada do conduto. É muito importante que se preserve o máximo de estrutura dental para manter a resistência do dente e aumentar a retenção da prótese.

Após eliminar as retenções da câmara pulpar, as paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentação para o núcleo, com espessura mínima de 1 mm.

É nesta base que as forças são dirigidas para a raiz do dente, minimizando as tensões que se formam na interface núcleo metálico/raiz, principalmente na região apical do núcleo.

Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, as forças que incidem sobre o núcleo são direcionadas no sentido oblíquo, tornando a raiz mais suscetível à fratura.

Nesses casos, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 2mm de profundidade para criar-se uma base de sustentação para o núcleo e assim direcionar as forças no sentido vertical. 

Essas pequenas caixas não devem enfraquecer a raiz nessa região e, portanto, só podem ser confeccionadas quando a raiz apresentar estrutura suficiente.

Essas caixa quando confeccionadas também irão atuar como elementos anti-rotacionais.

Preparo Do Conduto:

Existem 4 fatores que devem ser analisados para propiciar retenção adequanda ao núcleo intra-radicular:

1: Comprimento;
2: Inclinação das paredes;
3: Diâmetro;
4: Característica superficial.

Comprimento: Deve ser igual ou maior que a coroa clínica.

Como regra geral, o comprimento do pino intra-radicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental, embora o meio mais seguro, principalmente naqueles dentes que tenham sofrido perda óssea, é ter o pino no comprimento equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida.

O comprimento adequado do pino no interior da raiz proporciona uma distribuição mais uniforme das forças oclusais ao longo da raiz diminuindo a concentração de estresse, e fratura.

O comprimento do pino deve ser analisado com uma radiografia periapical e levar em consideração a quantidade mínima de 4mm de material obturador que deve ser deixada na região apical do conduto radicular para garantir vedamento efetivo nessa região.

Inclinação das paredes do conduto:Os núcleos intra-radiculares com paredes inclinadas, além de apresentarem menor retenção que os de paredes paralelas também desenvolvem maior concentração de força em suas paredes, podendo gerar efeito de cunha, e consequentemente, desenvolver fratura.

Diâmetro do pino:Quanto maior o diâmetro do pino, maior será a sua retenção e resistência porém, deve ser considerado também o possível enfraquecimento da raiz remanescente. Em vista disto, têm sido sugerido que o diâmetro do pino deve apresentar 1/3 do diâmetro total da raiz e que a espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores, devido a incidência de força ser maior neste sentido.

Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser determinado comparando-se através de uma radiografia o diâmetro da broca com o do conduto.

Para que o metal utilizado apresente resistência satisfatória, é indispensável que tenha pelo menos 1mm de diâmetro na sua extremidade apical.

Característica superficial do pino intra-radicular:Para aumentar a retenção de núcleos fundidos que apresentam superfícies lisas, estas podem ser tornadas irregulares ou rugosas antes da cimentação, usando-se brocas ou jato de alumínio.

PREPARO DO CONDUTO:

A remoção do material obturador é feito com brocas de Gates, Peeso ou Largo, de diâmetro apropriado ao do conduto.

Deve-se considerar deixar no mínimo 4 mm de material obturador no ápice do conduto para garantir selamento efetivo na região.

Para dentes multirradiculares: com condutos paralelos, não é necessário que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o de maior diâmetro é levado à sua extensão máxima,  ex: 2/3, e o outro apenas até a metade do comprimento total da raiz-coroa remanescente.

Como os condutos são paralelos, pode-se ter o núcleo com os 2 pinos unidos pela base, que se comportam como dispositivos anti-rotacionais; assim não é necessário o alargamento e ovalamento dos condutos, buscando-se atingir o diâmetro mínimo (1mm) para que a liga metálica mantenha suas características de resistência, evintando assim desgaste desnecessário de dentina.

Dentes como os pré-molares superiores, que podem apresentar divergência das raízes, devem ter seu conduto mais volumoso preparado na extensão convencional (2/3) e o outro preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional.

Nos dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes e que apresentam remanescente coronário, prepara-se o conduto palatino até 2/3 da sua extensão, e um dos vestibulares até sua metade (o mais volumoso deles) e o outro terá apenas parte de sua embocadura preparada. Esta metade do núcleo se encaixará na porção palatina através de sistemas de encaixes.  

Somente na ausência total do remanescente coronário, deve-se preparar os 3 condutos divergentes. Consequentemente, o núcleo resultante deverá ser confeccionado em 3 partes distintas.

Preparo de núcleo em dente com raizes divergentes.

Os molares inferiores geralmente apresentam sua raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergentes e raramente exigem divisão do núcleo em mais que 2 segmentos, pois podem ser tornados paralelos através do preparo.

Resumo do livro "Prótese Fixa - Luiz Fernando Pegoraro"

Confecção de Núcleos

CONFECÇÃO DO NÚCLEO

Para a confecção do núcleo podem ser empregadas duas técnicas: a direta e a indireta.

Nesse resumo estaremos abordando a técnica direta tanto para dentes unirradiculares quanto para dentes multirradiculares.

Resumo do livro "Prótese Fixa - Luiz Fernando Pegoraro"

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Técnica Direta – Dente Unirradicular:

A) Prepara-se um bastão de resina acrílica que se adapta ao diâmetro e comprimento do conduto preparado e que se estenda 1 cm além da coroa remanescente.

É indispensável que o bastão atinja a porção apical do conduto e que exista espaço entre ele e as paredes axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay.

B) Lubrifica-se o conduto e porção coronária.

C) Molda-se o conduto, levando-se a resina preparada com sonda, pincel ou seringa Centrix no seu interior e envolvendo o bastão que é introduzido no mesmo, verificando se atingiu toda sua extensão.

O material em excesso é acomodado no bastão para confeccionar a porção coronária do núcleo.

Durante a polimerização da resina, o bastão deve ser removido e novamente introduzido várias vezes no conduto, para evitar que o núcleo fique retido pela resença de retenções deixadas durante o preparo do conduto.

Corta-se o bastão no nível oclusal e faz se o preparo da porção coronária.

A parte coronária do núcleo deve apenas complementar a estrutura dentária perdida, dando-lhe forma e características de um dente preparado.

D) A adaptação do núcleo no interior do conduto deve ser passiva e este procedimento é facilitado empregando-se evidenciadores de contato no núcleo.

E) Previamente a cimentação o conduto deve ser limpo com álcool absoluto ou líquidos próprios para esse fim, e seco completamente.
A cimentação pode ser realizada com cimentos de fosfato de zinco ou ionômero de vidro.

TÉCNICA DIRETA PARA DENTES MULTIRRADICULARES

É possível também confeccionar núcleos em dentes com raízes divergentes pela técnica direta.

Os procedimentos para o preparo dos condutos e confecção dos núcleos seguem os mesmos princípios descritos anteriormente.

Uma maneira para obter núcleos pela técnica direta em dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo.

Vista oclusal do molar com os condutos já preparados

O conduto palatino é moldado em resina deixando a porção coronal do pino com suas paredes divergentes para oclusal, lisas e ligeiramente ovaladas.

O pino de resina e as paredes da camâra pulpar são isolados e faz-se a moldagem do(s) outro(s) conduto(s). Em seguida faz-se o preenchimento da câmara pulpar com resina para a formação da parte coronária do núcleo.

Após a polimerização da resina, remove-se o pino do conduto palatino e prepara-se a parte coronária do núcleo.

Adaptação do núcleo

Adaptação do pino palatino

Imagem Radiográfica

Núcleo cimentado